Avec un traitement médical bien suivi pendant six à huit semaines, la guérison de la douleur sciatique due à une hernie discale lombaire est obtenue dans 80 à 90 % des cas. Un traitement basé sur la prescription d’antalgiques et d’anti-inflammatoires, voire de myorelaxants, et sur un repos relatif. Si c’est insuffisant, des infiltrations lombaires de corticoïdes au niveau de la hernie permettent la plupart du temps de passer le cap aigu

Elles sont maintenant réalisées sous contrôle radiologique, ce qui permet d’administrer le traitement de façon très précise. Mais si la sciatique persiste, la consultation d’un chirurgien spécialiste du rachis (neurochirurgien ou chirurgien orthopédiste ayant l’expérience de la chirurgie des hernies) s’impose.

Si le traitement médical a échoué ou en cas d’urgence, la chirurgie vise à enlever la hernie pour supprimer la compression sur la racine nerveuse. Après bien des évolutions, la technique chirurgicale de référence reste la discectomie, réalisée sous anesthésie générale.

Le patient est placé en position génupectorale (en génuflexion), grâce à une table chirurgicale spéciale en forme de Z. Une incision de 4 à 5 cm est pratiquée au milieu du dos avant de décoller les muscles situés du côté douloureux pour atteindre l’espace localisé entre les deux vertèbres. Cet espace ouvert, la hernie discale et la racine nerveuse comprimée sont visibles. La libération de la racine nerveuse est vérifiée, puis la hernie discale est enlevée, ainsi qu’une grande partie du disque, pour réduire au minimum le risque de récidive postopératoire.

Il est parfois nécessaire d’élargir aussi le canal dans lequel se trouve la racine nerveuse, pour libérer complètement le nerf avant de refermer. L’intervention dure entre 30 et 50 minutes selon le geste effectué. Un drain est posé à la fin et retiré au bout de 24 à 48 heures.

À la sortie, après 48 heures en moyenne, un simple traitement antalgique, à base de paracétamol plus ou moins associé à un relaxant musculaire, suffit pendant quelques jours.

«La douleur dans la jambe disparaît totalement dans 90 % des cas, précise le Dr Arnaud Blamoutier, chirurgien orthopédiste. Par contre, s’il existait une douleur lombaire avant l’opération, elle peut persister pendant plusieurs semaines, voire ne jamais disparaître. Il faut bien comprendre que, si l’intervention enlève la hernie, elle ne remet pas le disque à neuf. Les lésions préexistantes ne peuvent donc pas se volatiliser comme par enchantement !

De retour chez soi, la principale précaution consiste à respecter un repos relatif (on peut se lever) de quinze jours à trois semaines, le temps que le disque cicatrise.»

Aujourd’hui, la discectomie est souvent réalisée avec des instruments grossissants comme un microscope chirurgical (microdiscectomie) ou un endoscope (microdiscectomie sous endoscopie). Dans ce cas, le chirurgien accède à la colonne vertébrale par une petite incision cutanée d’environ 2 cm et traverse le muscle qui couvre la colonne en séparant ses fibres sans véritablement le décoller. «En réduisant le traumatisme musculaire lié à la voie d’abord, la douleur postopératoire immédiate serait moindre et la cicatrice plus petite, explique le Pr Richard Assaker, neurochirurgien. Pour le reste, l’ablation de la hernie discale et la vérification de la racine nerveuse sont identiques et, à moyen terme, les résultats sur la douleur sciatique similaires quelle que soit la technique employée.»

Le mieux reste encore de faire confiance à son chirurgien qui saura proposer la méthode la plus appropriée en fonction de la situation, de son expérience et… du matériel dont il dispose. «Le plus important, c’est l’indication de l’intervention, précise le Dr Blamoutier. Il ne faut opérer que les hernies qui relèvent de la chirurgie. Les bons résultats en dépendent. Et malheureusement, les patients uniquement lombalgiques n’en relèvent pratiquement pas.»

Le risque de récidive varie de 3 à 15 % dans les cinq ans qui suivent l’intervention. Il dépend surtout de la maladie discale initiale. Si la hernie s’est formée à la suite d’un traumatisme, le risque est assez faible. Il est plus important si la hernie était liée à une dégénérescence consécutive à de mauvais gestes ou postures, ou à des contraintes permanentes sur la colonne vertébrale (port de charge lourde…). «Mais il ne faut pas confondre la persistance des douleurs avec une récidive, insiste le Pr Assaker. Ces douleurs, d’origine neuropathique, à type de brûlures, de sensation de peau cartonnée, de serrement, etc., sont liées au fait que le nerf a été fragilisé par la compression. Il conserve la mémoire de la douleur initiale et continue à faire mal malgré l’intervention. Le traitement relève d’une prise en charge dans un centre antidouleur.»

Comme lors de toute intervention chirurgicale, les risques ne sont pas nuls. Ils sont essentiellement liés à l’anesthésie mais aussi à une possible infection contractée durant l’hospitalisation (de 0,1 à 1 % des interventions). Celle-ci nécessite parfois une nouvelle intervention ou une antibiothérapie prolongée.

Au plan neurologique, les complications sont rares. Elles peuvent être liées à la formation d’un œdème au niveau de la racine nerveuse, ou à un manque d’apport sanguin, notamment en cas de compression préopératoire importante ou trop longue, ou encore à un hématome après l’opération. Dans ce cas, des fourmillements, voire un léger déficit moteur, peuvent persister mais généralement ils régressent en quelques semaines grâce à la rééducation.

Quant à la peur de se retrouver en fauteuil roulant, rien ne la justifie puisque la moelle épinière s’arrête au niveau de la deuxième vertèbre lombaire… Dans le canal vertébral, siège de l’intervention, il ne reste que des nerfs périphériques, qui sont beaucoup moins fragiles !

- En cas de sciatique avec trouble des sphincters ou syndrome de la queue-de-cheval (faisceau de cordons nerveux dans la zone inférieure de la colonne vertébrale). La hernie, très importante, comprime plusieurs nerfs, ce qui entraîne, en plus de la paralysie des jambes et du bas du ventre, une incontinence ou une rétention des urines et parfois des selles. C’est une urgence absolue. Si la pression sur les nerfs n’est pas levée très rapidement, le risque de séquelles nerveuses avec incontinence est majeur.

- En cas de sciatique paralysante. À cause de la hernie, le patient ne parvient plus à contrôler le mouvement du pied ou de la jambe concernée.

- En cas de sciatique hyperalgique. La douleur est ressentie comme insupportable en dépit de la prise d’antalgiques majeurs (opiacés).

Pour trouver un spécialiste : le site de la Société française de chirurgie rachidienne propose une rubrique "Trouver un spécialiste".