LA CIMENTOPLASTIE OU VERTEBROPLASTIE 

Introduction

La vertébroplastie percutanée (VP) est une technique qui consiste à injecter un ciment dans un corps vertébral pathologique. Son but est double : consolidation d'une vertèbre fragilisée et traitement de la douleur d'origine osseuse.

Dès 1985, Galibert et Deramond ont proposé l'injection de ciment acrylique par voie percutanée dans un angiome vertébral agressif. Depuis, l'intérêt pour cette technique n'a cessé de croître et les indications se sont élargies.

Principes

Le ciment le plus couramment utilisé en VP est le polymethylmethacrylate (PMMA). La phase liquide (monomère) et la poudre de PMMA sont mélangées une fois le trocart positionné dans la vertèbre à traiter. Dès que la consistance du ciment devient légèrement pâteuse, il peut être prudemment injecté. Après environ 8-10 minutes, le durcissement du ciment intervient lors de la phase de polymérisation. Celle-ci s'accompagne d'une réaction exothermique avec des pics de température jusqu'à 75°C au centre du corps vertébral.

L'effet analgésique de la VP est essentiellement attribué à la consolidation et la stabilisation de l'os pathologique. Certains auteurs estiment que l'élévation thermique pendant la polymérisation pourrait jouer un rôle analgésique accessoire par destruction de nocicepteurs.

Indications / Contre-indications

Les indications de la VP sont :

- les angiomes agressifs

- les tassements ostéoporotiques algiques

- les tumeurs rachidiennes algiques (métastases, myélome)

- certaines fractures vertébrales traumatiques du sujet jeune (essentiellement A1 et mini-burst), en alternative au corset

- certains renforcements de la colonne antérieure en complément d'une arthrodèse postérieure, pour éviter un double abord chirurgical.

Les contre-indications de la VP sont :

- les troubles de la crase sanguine

- les infections générales ou cutanées sur le trajet de ponction

- les fragments postérieurs mobiles qui peuvent être poussés dans le canal par le bloc antérieur de ciment. En revanche, une atteinte limitée du mur postérieur ne constitue pas une contre-indication absolue.

Vertébroplastie et ostéoporose

Les fractures ostéoporotiques sont très fréquentes. Leur traitement conservateur habituel s'appuie sur le repos, les antalgiques oraux et les biphosphonates. Les fractures douloureuses, rebelles au traitement conservateur constituent une excellente indication de la VP. Celle-ci devrait être effectuée dans les 4 premiers mois. Plusieurs auteurs recommandent un délai de 4 semaines avant d'envisager un traitement par VP. Cependant, cette limite théorique est très controversée ; en cas de risque d'effondrement vertébral ou de complications liées à l'alitement, la VP sera réalisée beaucoup plus précocement. De plus, les niveaux thoraciques requièrent une prise en charge plus " agressive " car la cyphose secondaire réduit les capacités respiratoires.

La sélection des patients sera donc basée sur les donnés cliniques avec examen soigneux, mais aussi sur l'imagerie. L'IRM est l'examen le plus performant, car les séquences T2 en saturation de graisse démontrent la présence d'œdème intra-spongieux et permettent de distinguer les fractures vertébrales récentes ou anciennes. Plusieurs corps vertébraux peuvent être traités au cours d'une même procédure. Cependant, au-delà de 5 niveaux, les risques sont considérablement augmentés (toxicité du monomère et embolie graisseuse par déplacement de moelle).

Du fait de la rigidité élevée du PMMA comparée à celle de l'os spongieux, le remplissage ne devrait pas excéder 30% du volume vertébral. Au-delà, l'accentuation des contraintes mécaniques sur les vertèbres adjacentes augmenterait le risque de nouvelle fracture. Certains auteurs considèrent que la survenue de nouvelles fractures fait simplement partie de l'histoire naturelle de l'ostéoporose dont la répartition est géographique.

Technique de vertébroplastie

La procédure est réalisée avec stricte asepsie, sous anesthésie locale, le plus souvent associée à une sédation légère. Un trocart de vertébroplastie de 10 à 15 Gauge est introduit dans le tiers antérieur du corps vertébral, sur la ligne médiane en utilisant une voie trans-pédiculaire oblique pour les niveaux lombaires, une voie inter-costo-transversaire pour les niveaux lombaires. La vertébroplastie par abord bilatéral n'a pas démontré de supériorité. Pour les étages cervicaux, la ponction sera antérieure en refoulant les vaisseaux jugulo-carotidiens.

Une fois le stylet retiré, la phlébographie vertébrale n'est que rarement effectuée, en cas de saignement par le trocart afin de mieux anticiper une éventuelle fuite de ciment. Dans ce cas, il faut attendre que le ciment devienne plus pâteux avant de débuter l'injection. Dans les autres cas, la phlébographie n'a pas d'intérêt.

Une biopsie du corps vertébral peut être réalisée selon une technique coaxiale si nécessaire.

Une fois le trocart positionné, le ciment est prudemment injecté sous contrôle fluoroscopique continu pour limiter le risque de fuites (le couplage Scanner+Fluoroscopie est possible pour sécuriser les procédures délicates).Différents set d'injection sont disponibles sur le marché ; les systèmes à pas de vis offrent un meilleur contrôle lors de l'injection et permettent de relâcher immédiatement la pression en cas de fuite.

Le stylet est ensuite repositionné dans le trocart et le retrait du matériel est effectué en veillant à ne pas laisser de ciment sur le trajet de ponction.

Le lever du patient est autorisé 6 heures après la procédure.

Complications

Certaines sont directement liées à la toxicité du ciment (hypotension, choc anaphylactique). D'autres sont dues à l'injection et sont essentiellement liées aux fuites (épidurales, foraminales, veineuses avec risque d'embolie pulmonaire de ciment). Ces fuites sont rares, inférieures à 3% dans notre pratique. Lorsqu'elles surviennent, elles sont le plus souvent asymptomatiques. Les fuites discales sont par contre plus fréquentes mais restent asymptomatiques si le volume de ciment est limité.

Résultats - Conclusion

De très nombreuses publications rapportent une amélioration significative et quasi immédiate de la douleur dans plus de 80% des cas, avec une disparition complète dans plus de 60% des cas. De plus, la mobilité, la qualité de vie sont améliorées et les doses d'analgésiques fortement réduites. Ces effets sont confirmés lors des suivis à long terme.

La vertébroplastie percutanée est une technique peu invasive, très efficace, s'accompagnant d'un faible taux de complication. Sa place ne cesse de croître dans l'arsenal thérapeutique des fractures vertébrales ostéoporotiques algiques.

X Buy, A Gangi - Strasbourg www.geco.medical.org

Polémique autour du Propecia 

C’est ce que titre Le Parisien, qui indique qu’« après nos révélations sur le Propecia [finastéride], ce médicament anticalvitie soupçonné d’engendrer des cas d’impuissance définitive, l’Afssaps a démenti ce week-end toute «surveillance renforcée» ».
« En outre, d’après le Pr Dominique Maraninchi, son directeur général, les effets secondaires décrits par des dizaines de victimes, à savoir des troubles graves des fonctions sexuelles masculines, seraient «réversibles» », poursuit le journal.
Le Parisien note cependant que « sollicitée par nos soins, [l’Afssaps] nous écrivait par e-mail, lundi 27 février, que «le Propecia fait l’objet d’une surveillance renforcée tant au niveau national qu’européen» ».
« Le vendredi 2 mars, elle mentionnait également qu’« en complément de la pharmacovigilance, un plan de gestion de risques a été mis en place au niveau européen », ajoute le quotidien.
Le Parisien continue : « Concernant la persistance des effets secondaires, l’Afssaps reconnaissait, toujours par e-mail, qu’en «2008, dans le cadre du renouvellement de l’autorisation de mise sur le marché de Propecia, des cas de troubles de l’érection persistant après l’arrêt du traitement ont été rapportés». Dans la foulée, cette éventualité a été ajoutée à la notice du médicament ».
Le journal rappelle que le finastéride « a pour effet de bloquer l’action de la testostérone. Vendu jusqu’à 70 € la boîte pour un mois, Propecia et ses génériques, prescrits le plus souvent par les dermatologues, étaient administrés en 2010 à près de 32.000 Français. […] Mais ils sont beaucoup plus nombreux à en prendre. Certains se fournissent directement sur Internet ».
Le quotidien souligne en outre qu’« aux Etats-Unis, plus d’une centaine de plaintes contre le médicament ont été déposées, et une procédure fédérale pourrait les regrouper à la fin du mois. En Europe, l’AMM du médicament sera réévaluée l’an prochain ».
« Si d’après sa notice, 1% des patients subissent des troubles sexuels, on ignore, en l’absence d’études d’envergure, pour combien d’entre eux ceux-ci peuvent s’avérer persistants. D’après notre enquête, ils sont des dizaines en France à vivre ce que l’un d’eux décrit comme «une castration chimique subite et définitive» »,continue le journal.
Le Parisien cite en conclusion le Pr François Desgrandchamps, urologue à l’hôpital Saint-Louis (Paris), qui a déclaré que ce « nombre important de plaintes spontanées a une valeur scientifique. Il faut prévenir les patients et interrompre ce traitement ».

Médiscoop Laurent Frichet Tsavopresse 12-03-2012

Le tabac est bel et bien un pourvoyeur important d’infarctus du myocarde.

Le risque relatif d’infarctus du myocarde est de 2 à 3 chez le fumeur, indépendamment des autres facteurs de risques. L'impact délétère du tabagisme s’avère d’autant plus net que les victimes sont jeunes, le premier infarctus survenant en moyenne 10 ans plus tôt chez le fumeur. Avant la quarantaine, la thrombose coronarienne se retrouve presque uniquement chez les fumeurs.

On considère aujourd’hui que la maladie coronaire résulte d’un long processus d’obstruction de l’artère conjuguant plusieurs processus physiopathologiques qui s’intriquent : le vieillissement « normal » des artères (l’âge), les anomalies du cholestérol ou de la glycémie (dyslipidémies et diabète), l’influence des antécédents familiaux (le paramètre génétique), l’hypertension artérielle. À ceux-ci s’ajoutent les effets du tabac. Chez le sujet jeune atteint d’infarctus, l’impact négatif du tabac s’exprime plus clairement : il est alors presque le seul poison en cause. Par contre chez le sujet âgé, le tabagisme devient une cause parmi d’autres de thrombose coronaire*. Son effet délétère est alors en quelque sorte « dilué » parmi les autres causes favorisant l’obstruction des artères du cœur.

Source: http://lettre-cdf.revues.org/286#tocto1n9

* Les artères coronaires sont les artères qui vascularisent le muscle cardiaque.

Une artère coronaire bouchée partiellement est responsable d'angine de poitrine ou d'angor, régressif à la Trinitrine.

Quand l'artère coronaire est entièrement bouchée par un caillot, c'est l'infarctus du myocarde.

La nicotine inhalée induit une augmentation du rythme cardiaque et une hypertension artérielle, une constriction des vaisseaux sanguins.

• Le monoxyde de carbone contenu dans la cigarette détériore la paroi interne des artères. Cet effet combiné à ceux de la nicotine, favorisent la constitution des plaques d'athérome et la formation de caillots. Avant l'âge de 55 ans 6 infarctus sur 10 sont exclusivement attribuables au tabac.
• L'usage du tabac, quelle qu'en soit la forme (cigarette, pipe, cigare, chique, prise, pipe à eau, narguilé etc...) est associé à une augmentation importante du risque d'accident cardiaque ou vasculaire, avec une relation entre la dose consommée et la fréquence des accidents.

Testez votre niveau de dépendance à la nicotine:

1. Combien de cigarettes fumez-vous par jour?

<15                                            0

15 à 25                                     1

>25                                            2

2. Quelle est la teneur en nicotine de la marque que vous fumez?

faible(<0,8mg)                           0

moyenne ( 0,8 à 1,5mg)          1

élevée (>1,5mg)                        2

3. Avalez-vous la fumée ?

jamais                                        0

parfois                                        1

toujours                                      2

4. Après le réveil, vos premières cigarettes sont-elles plus nombreuses que celles du reste de la journée?

OUI                                             1

NON                                           0

5. Quand fumez-vous votre première cigarette?

dès le réveil                             1

après le petit déjeuner           0

6.Quelle est pour vous la meilleure cigarette de la journée?

la première                             1

une autre                                 0

7. Fumez-vous également lorsque vous êtes malade et alité ( grippe, angine....)?

OUI                                          1

NON                                        0

8. Avez-vous du mal à ne pas fumer lorsque c'est interdit ? ( cinéma, restaurant, avion, train...)

OUI                                          1

NON                                        0

EVALUATION

0-3 points: Dépendance nulle ou légère

4-6 points: Il existe une dépendance à la nicotine

7-9 points: Forte dépendance

> 10 points: Très forte dépendance

D'après Fagerström 1978

Source: http://espace-air-pur.over-blog.com/article-test-de-fagerstrom-100798018.html

JAMAIS TROP TARD POUR S'ARRETER de FUMER !

Le Pr Dubois, membre de l'Académie Nationale de médecine confirme que plus on arrête tôt de fumer, moins les dégâts sont importants même à 70 ans, après plusieurs décennies de tabagisme, arrêter de fumer reste bénéfique pour la santé et augmente la durée de vie. Les changements qui se produisent dans le corps humain sont quasi immédiats.

20 minutes après la dernière cigarette, votre coeur bat moins vite, votre fréquence cardiaque se normalise.

24 heures après, les risques d'infarctus myocardique commencent à diminuer et vous êtes débarassé du Monoxyde de Carbone, l'un des plus redoutables poisons apportés par la cigarette.

2 jours après, exit la nicotine! Il n'y a plus aucune trace dans votre sang. Autre avantage presque immédiat de la vitamine C: vous profitez enfin de la totalité de vitamine C apportée par l'alimentation. En effet, chaque cigarette "grille" 25mg de vitamine C, soit l'équivalent d'une demi-orange.

2 semaines après, vos papilles reprennent du service, certaines terminaisons nerveuses comme celles du goût et de l'odorat commencent à repousser et, avec elles, c'est le retour de certains plaisirs oubliés. De plus, votre teint s'éclaircit enfin.

3 à 6 mois après, votre capacité respiratoire progresse, jusqu'à 30% d'amélioration. Vos poumons commencent à résister aux infections et à la pollution grâce à certaines cellules bronchiques qui redeviennent opérationnelles.

1 an après, votre espérance de vie augmente sérieusement! Le risque d'infarctus est réduit de 50%.

5 ans après, jackpot ! Les risques d'accident vasculaire, mais aussi de cancer du poumon, de l'oesophage, de la bouche et de la vessie (dont le tabagisme est le principal pourvoyeur) sont réduits de moitié!

10 ans après, votre risque d'accident vasculaire cérébral rejoint celui des non fumeurs.

15 ans après, félicitations! Votre espérance de vie est quasi-égale à celle des non-fumeurs et, cerise sur le gâteau, pour ceux qui consommaient un paquet par jour, vous avez capitalisé près de 34000€ ce qui correspond à 109 500 cigarettes non fumées. Quant à votre silhouette, vous n'avez pas d'inquiétude à avoir: contrairement aux idées reçues, la prise de poids à l'arrêt du tabac n'est pas systématique, loin s'en faut ! Ainsi, 25% des personnes maigrissent, 50% gardent un poids stable et seules 25% grossissent.

Source Femina.fr Christelle Ballestrero Semaine du 5 au 11 mars 2012